Шари Рудавски | Indianapolis Star | Апреля 11, 2016
Остин, Индиана — С самого начала вспышки ВИЧ представители органов здравоохранения подчеркивали, что ничто не отличает округ Скотт от многих других сельских населенных пунктов, где употребление опиоидных наркотиков приобрело масштабы эпидемии. Это могло произойти где угодно, говорили люди.
Многие люди рассматривали ВИЧ как болезнь большого города, которая может поразить жителей Сан-Франциско или Нью-Йорка. Но не в Остине, маленьком городке с населением около 4,000 человек в 80 милях к югу от Индианаполиса.
Затем, в феврале 2015 года, были зарегистрированы первые 30 случаев заражения ВИЧ. К середине марта их число возросло до 55. Представители органов здравоохранения штата, губернатор и федеральные центры по контролю и профилактике заболеваний искали ответы. Немногие кризисы в области общественного здравоохранения развивались так быстро.
Сейчас, год спустя, вспышка составляет 190 случаев. Но болезнь уходит глубже.
Нищета окутывает этот город. Пустые витрины магазинов усеивают главную улицу. Многие дома заколочены или имеют импровизированный брезент вместо окон. Менее 10 процентов жителей Остина имеют высшее образование. Каждый пятый житель живет за чертой бедности, что более чем в 5 раза выше, чем в Индиане.
Употребление наркотиков здесь по-прежнему процветает. Некоторые пользователи стреляют вместе со своими детьми или даже с детьми своих детей. Зимой до 20 пользователей могут ютиться в одном доме, собираясь в одном доме, где есть тепло в течение дня. Сила зависимости настолько велика, что даже ощущение укола пустой иглой может принести облегчение.
И все же есть надежда.
Реагирование на кризис с ВИЧ привлекло внимание и предоставило услуги в области, которая долгое время оставалась в тени.
«Я думаю, что у нас есть много действительно хороших вещей, которые произошли в результате вспышки ВИЧ», — сказала Бриттани Комбс, медсестра общественного здравоохранения Департамента здравоохранения округа Скотт. «Нам еще предстоит пройти долгий путь».
Эксперты по злоупотреблению психоактивными веществами часто описывают пять стадий выздоровления, каждая из которых имеет решающее значение для долгосрочного успеха. Многие пользователи в Остине не одиноки перед этой трудной задачей, говорят здесь один за другим.
Сам город находится в стадии восстановления.
Этап 1: Осведомленность
Все в Остине знали, что наркотики — это проблема. Они просто не понимали, насколько велика эта проблема.
Что они действительно знали, так это то, что бедность и отчаяние увеличились по мере того, как ресурсы уменьшились, сказала Кэролин Кинг, общественный консультант, которая несколько лет работала в социальных службах округа Скотт. В Остине, где располагалась одна из крупнейших в стране частных компаний по производству супов, когда-то было много низкоквалифицированных рабочих мест. Со временем многие из этих рабочих мест были автоматизированы или заменены высококвалифицированными должностями.
В течение первого десятилетия этого века социальная служба за социальной закрывала свои двери. Услуги раннего детства. С начала. Обучение рабочей силы. Инициатива против домашнего насилия. Даже комиссионный магазин пришлось закрыть, потому что у людей не было денег.
«Это было разрушительное время в этом сообществе», — сказал Кинг.
Другие удобства исчезли. Рестораны. Стоматологические кабинеты. Продуктовый магазин.
Доктор Уильям Кук прибыл в 2004 году. Уроженец Нью-Олбани рассматривал Западную Вирджинию или Кентукки, прежде чем выбрать Остин; ни одно другое сообщество, которое он посетил, казалось, не нуждалось в медицинских услугах так отчаянно.
Один красный флажок: после выпуска старшеклассники стекались в его офис в поисках единственного известного им способа заработать. Не могли бы вы подать на меня листок нетрудоспособности?
«Они не понимали, что инвалидность — это то, что они получают, будучи инвалидами», — сказал Кук, открывший свой Фонд семейной медицины в офисном квартале, где живут многие потребители наркотиков.
Злоупотребление наркотиками было обычным явлением. В округе Скотт был самый высокий показатель потребления оксиконтина на душу населения в штате. У округа Флойд, № 2 в списке, показатель вдвое ниже.
Медицинские работники признали проблему. По словам Кинга, в какой-то момент врачи в Мемориальной больнице Скотта прописывали болеутоляющие таблетки только на три дня. Чтобы отговорить жителей от посещения клиник, которые слишком свободно раздавали лекарства, Кук нанял специалиста по обезболиванию. Он предложил альтернативные методы лечения боли, такие как физиотерапия и массаж.
Ничего не помогло. В 2012 году британская глобальная служба новостей Reuters опубликовала статью о том, как Opana, новое болеутоляющее, заменило OxyContin в качестве препарата выбора после того, как новый производственный процесс усложнил измельчение и растворение последнего для внутривенного введения. Дата? Остин, штат Индиана, где за три месяца девять человек приняли смертельную дозу отпускаемых по рецепту лекарств.
Опана также была изменена, чтобы помочь предотвратить злоупотребление, но наркоманы все же нашли способ.
Врачи Мемориальной больницы Скотта, где также работает Кук, наблюдали, как все больше и больше пациентов поступают с абсцессами, гепатитом и эндокардитом (сердечной инфекцией), все из-за внутривенного употребления наркотиков. В течение нескольких лет врачи понимали, что следующей инфекцией может стать ВИЧ, но мало что могли сделать, чтобы вмешаться.
«Как медицинское сообщество мы время от времени почесывали затылки и говорили: «Почему мы не видим больше ВИЧ, чем видим?», — сказал Кук. "Это вопрос времени. Это было то, что мы просто знали».
Как и во многих других сельских общинах Соединенных Штатов, в округе Скотт было мало вариантов решения этой проблемы. Нет услуг. Нет финансирования. Ближайшая метадоновая клиника находилась в 40 милях отсюда, и у многих людей, которые могли бы получить помощь, не было надежного транспорта, чтобы туда добраться.
Те, кто пользовался, еще больше ускользали из поля зрения, а тем, кто не пользовался, было проще забыть о существовании пользователей, чем помогать им.
«Это создало среду, в которой существовала эта субкультура людей, которые прятались, оторванные от остального сообщества», — сказал Кук. «Это было действительно неприятно. … Не то чтобы мы не знали, что в сельской Америке есть проблема с внутривенными наркотиками, но мы просто игнорировали ее».
Многие из тех, кто раньше, жили в нескольких кварталах друг от друга, по соседству с одноэтажными домами, многие с заколоченными окнами и дверями. Часто несколько поколений семьи употребляли вместе. Лишь немногие имели постоянную работу. По большей части они, как и многие жители Остина, не пристрастившиеся к наркотикам, были бедными и белыми.
23-летний Джесси Макинтош начал употреблять марихуану с друзьями, когда ему было 13 лет. В 10-м классе средней школы Остина его выгнали за пропуск занятий. Он еще больше соскользнул в зависимость от наркотиков, начав с Percocet, затем OxyContin и затем Opana. Он начал нюхать Опану, но затем, как и многие его друзья, Макинтош начал колоть ее. Не для развлечения. Чтобы облегчить его боль от зависимости.
Затем последовал цикл употребления наркотиков, арестов, связанных с наркотиками, тюремного заключения и освобождения.
Каждый раз, когда его сажали в тюрьму, он проходил через абстинентный синдром, а как только выходил на свободу, снова возвращался к употреблению наркотиков.
«Это все, что я знал, — это использовать», — сказал он. — Это были единственные люди, которых я знал.
Никто не боялся заразиться ВИЧ. Люди делились иглами. Люди будут использовать одну и ту же иглу, пока она не сломается.
Затем медицинский работник в соседнем округе Кларк заметил нечто необычное. В декабре 2014 года число случаев ВИЧ начало расти. Работники общественного здравоохранения регулярно расследуют каждый случай ВИЧ, опрашивая вновь диагностированных и расспрашивая их о тех, кого они могли случайно заразить. Медики быстро поняли, что у всех этих новых случаев есть что-то общее: люди употребляли наркотики внутривенно.
В середине января местные рабочие уведомили Департамент здравоохранения штата Индиана. Они наблюдали необычно большое количество случаев ВИЧ.
Этап 2: Принятие мер для решения проблемы
Медсестра общественного здравоохранения Комбс знала, что некоторые люди употребляют наркотики, но она редко вступала в контакт с наркозависимыми, поскольку информировала людей об иммунизации и инфекционных заболеваниях и руководила клиникой для пожилых людей.
По мере распространения тестирования на ВИЧ она быстро стала лучше понимать масштабы проблемы. Исследователи болезней отправились в один дом, в котором проживали шесть человек. Все тесты на ВИЧ оказались положительными.
Должностные лица здравоохранения провели телефонную конференцию с Департаментом здравоохранения штата Нью-Йорк, который пережил вспышку гепатита С среди потребителей внутривенных наркотиков в рамках программы здравоохранения в сельской местности. Эксперты из Нью-Йорка продолжали рекламировать преимущества программы обмена чистых игл.
Но закон Индианы запретил такие программы.
Мы не знаем, что еще можно сделать, чтобы остановить распространение, заявили эксперты из Нью-Йорка.
«И мы подумали: «Черт, у нас серьезная проблема», — сказал Комбс.
По словам комиссара здравоохранения штата доктора Джерома Адамса, сотрудники Департамента здравоохранения штата ежедневно обсуждали плюсы и минусы программы обмена игл.
CDC решительно выступал за это.
Губернатор Майк Пенс ранее заявлял, что выступает против обмена шприцев как антинаркотической политики. Но в этом случае обмен игл будет использоваться не для предотвращения употребления наркотиков, а для предотвращения распространения ВИЧ. После нескольких недель обсуждения, 25 марта 2015 года, Пенс объявил чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения в округе Скотт, что позволило провести обмен игл. Два дня спустя Министерство здравоохранения сообщило, что 81 человек дал положительный результат на ВИЧ.
Пользователи, которые не были ВИЧ-положительными, поняли, что им повезло. Макинтош, начавший лечение в Индианаполисе за несколько месяцев до вспышки ВИЧ, вздохнул с облегчением.
«Я благодарю Бога на небесах за то, что избежал ВИЧ», — сказал он. «Я делился иглами со многими людьми, и Господь знает, что я ничего не сделал, чтобы предотвратить это».
Каждую неделю, когда представители здравоохранения пытались проверить тех, кто был в контакте с ранее диагностированными людьми, число случаев заболевания росло. На пике эпидемии каждую неделю диагностировали 22 новых случая.
Остин оказался в незавидном центре внимания. Грузовики журналистов прибыли со всего мира, чтобы задокументировать вспышку ВИЧ, которую правительственные чиновники назвали беспрецедентной.
В какой-то момент, по словам Адамса, CDC ежедневно предоставлял президенту Бараку Обаме обновленную информацию о ситуации в Южной Индиане.
Этап 3. Изучение того, как выглядит восстановление
Индиана хотела, чтобы ответ был направлен не только на борьбу с эпидемией ВИЧ и наркозависимостью. Идея заключалась в том, чтобы разработать систему помощи зависимым и больным во всех аспектах их жизни, насколько это возможно. Хотя государственные чиновники здравоохранения не стали бы начинать с нуля, они знали, что впереди будут трудные задачи.
«Мы переходим от эпизодической помощи к помощи населению. Когда мы разберемся со вспышкой эпидемического паротита, давайте всех вакцинировать. Давайте потушим огонь и двинемся дальше», — сказал Адамс. «В округе Скотт речь идет о том, чтобы посмотреть на те индикаторы, которые подвергают их риску этой вспышки ВИЧ. Вспышка ВИЧ — это всего лишь маяк, который пролил свет на основные факторы здоровья».
У большинства пострадавших не было медицинской страховки. Большинство из них будут иметь право на участие в программе штата Healthy Indiana Plan, которая покроет расходы на уход, лекарства и, возможно, консультирование по вопросам злоупотребления психоактивными веществами. Но записать их будет непросто. У многих не было даже удостоверения личности, чтобы зарегистрироваться.
Штат открыл универсальный магазин, который будет предлагать различные услуги, включая тестирование на ВИЧ, иммунизацию, а также направление к специалистам по вопросам злоупотребления психоактивными веществами и консультирование. Магазин также поможет людям получить свидетельства о рождении.
Те, у кого был положительный результат теста на ВИЧ, могли обратиться за медицинской помощью, которая предоставила бы лекарства, способные снизить их вирусную нагрузку и лишить их возможности передавать инфекцию другим. Те, кто все еще употребляет наркотики из группы риска, будут иметь доступ к чистым иглам, чтобы предотвратить заражение этой болезнью. Половые партнеры ВИЧ-позитивных могли начать принимать лекарства, которые, как известно, помогают предотвратить заражение ВИЧ.
Однако все это зависело от эффективного охвата инфицированных и находящихся в группе риска.
«Не было руководства о том, как мы могли реагировать; мы должны были построить его», — сказала Памела Понтонес из Департамента здравоохранения штата Индиана, которая была руководителем аварийно-спасательных работ.
Должностные лица здравоохранения и городские власти знали, что для сдерживания кризиса им потребуется подход в масштабах всего сообщества. Некоторые шаги, такие как создание групп восстановления, будут относительно простыми.
Другие шаги были бы гораздо более сложными. Им нужно будет решить проблемы, которые давно преследовали Остин, такие как нехватка рабочих мест, доступного жилья и общественного транспорта.
«Эта проблема имеет глубокие корни, и, говоря метафорически, необходимо заняться почвой», — сказала Лори Кроасделл, координатор Коалиции по искоренению злоупотребления психоактивными веществами в округе Скотт. «Что мы пытаемся сделать, так это обратиться к почве. … Мы пытаемся снова обогатить эту почву».
Этап 4: Раннее восстановление
Городу даже пришлось бороться с представлением о том, что у всех, кто там живет, есть проблемы с наркотиками. По словам Кроасделла, оскорбления со стороны учащихся других школьных округов были связаны с высмеиванием Остин Иглз как «Остин Нидлз».
Однако по большей части реакция страны была положительной. CDC направил представителей здравоохранения, чтобы помочь отследить контакты тех, у кого был диагностирован вирус, как и многие другие государственные департаменты здравоохранения. В мае Фонд здравоохранения по борьбе со СПИДом учредил партнерство, чтобы помочь Куку заботиться о ВИЧ-позитивных.
В течение нескольких месяцев каждую неделю обнаруживалось все меньше новых случаев. К середине июня некогда устойчивый поток новых диагнозов сократился до нескольких в неделю, всего было диагностировано 170 случаев.
«Мы поймали это в режиме реального времени и остановили его в режиме реального времени, что феноменально», — сказал Кук.
В конце июня Департамент здравоохранения округа Скотт переместил пункт единого окна и пункт обмена игл с запада от центра города, недалеко от шоссе I-65, в бывший офис Кука недалеко от Мейн-стрит, ближе к району, где проживает много наркоманов.
В конце прошлого лета LifeSpring Health Systems открыла офис по соседству. По словам Шониты Финк, терапевта LifeSpring, близость офиса к пункту обмена шприцев помогает некоторым пользователям сделать этот первый шаг.
«Я обнаружил, что люди будут участвовать в программе обмена игл, а затем через некоторое время — мы не в первый раз, мы не во второй раз, но через некоторое время — они получат смелость пройти через холл, подойти к нам и сказать: «Привет, с меня достаточно», — сказал Финк.
Возражения против программ обмена игл включают опасения, что они просто побуждают пользователей продолжать использовать их. Жители округа Скотт понимают, что это может быть не так просто.
«Если они получат 10 игл вместо 15, вы уменьшите вред», — сказал Кинг. «Это не должно быть все или ничего. … Мы должны отмечать маленькие шаги, и мы видим, как люди стараются. Но это очень тяжелое заболевание».
После года предоставления чистых игл Комбс видел, как некоторые люди выздоравливают. Некоторым это удалось. Некоторые перестали употреблять только для того, чтобы вернуться.
Тогда есть те, кто где-то посередине. Мужчина, который когда-то употреблял наркотики, теперь пристрастился к тому, чтобы втыкать себе в руку чистую пустую иглу. Как только эта пустая игла входит внутрь, говорит он Комбсу, он расслабляется.
Этап 5. Активное восстановление и обслуживание, также известное как самая сложная часть.
Через год после вспышки чиновники здравоохранения могут добиться многих успехов. По словам Понтонес, с середины июля было диагностировано всего 14 новых случаев ВИЧ. По словам государственных чиновников здравоохранения, около 50 процентов диагностированных имеют вирусную супрессию, что означает, что они не могут заразить других.
Кук считает, что процент может быть еще выше. По его словам, из 120 ВИЧ-инфицированных, о которых он заботится, по крайней мере 88 процентов имеют вирусную супрессию.
Теперь в Остине есть программы поддержки и восстановления, которыми руководят местные жители и люди из других мест. Каждую пятницу обученные инструкторы-непрофессионалы по программе Mental Health America of Indiana's PEERs (Project Empowerment Effect Recovery Services) приезжают из Индианаполиса, чтобы провести группу восстановления в местной церкви.
«На самом деле речь идет о том, чтобы принести надежду, спокойствие и мир и дать им понять, что здесь есть люди, которые заботятся о них», — сказала Мишель Стил, координатор проекта PEERS.
Хотя Макинтош не является официальным тренером по восстановлению, он также ездит каждую пятницу, чтобы принять участие. Сейчас он работает продавцом (его босс тоже выздоравливает), собирается жениться и планирует заработать диплом об общем образовании.
Несколько недель он встречается с бывшими друзьями на собраниях по восстановлению. Некоторым это удается. Другие, от которых он держится подальше, все еще употребляют наркотики.
«Чем больше времени проходит, тем больше поддержки я чувствую там внизу, и тем больше я чувствую, что выздоровление станет частью повседневной жизни там внизу», — сказал он.
Многочисленные проблемы сохраняются. Удовлетворение основных потребностей, таких как жилье и работа, — непростая задача.
Этой зимой Комбс внезапно не смогла найти многих своих клиентов в тех местах, где они жили. Затем она наткнулась на дом, в котором никогда раньше не бывала, и нашла там 20 человек. Она узнала, что в этом доме в тот день было тепло и электричество.
Хотя Кук сообщает о большом успехе среди своих пациентов, Комбс изо всех сил старается обеспечить, чтобы клиенты программы обмена игл всегда получали свои лекарства от ВИЧ. Комбс и ее коллега, медсестра общественного здравоохранения Джеки МакКлинток, будут даже получать рецепты для тех, у кого нет транспорта или платить за добавку.
Комбс обеспокоен тем, что этот периодический подход к медицине может привести к лекарственной устойчивости. Во время недавней поездки в CDC она встретила ученого, изучающего устойчивость к антиретровирусным препаратам. «Я позвоню тебе через несколько лет», — сказали ей.
Существуют пробелы в терапии злоупотребления психоактивными веществами. Стационарная реабилитация означает ожидание от четырех до шести недель. В этом районе нет метадоновых клиник, которые могли бы помочь тем, кто боится абстиненции без метадона. Многие из врачей, сертифицированных для предоставления другой альтернативы, субоксона, не принимают Medicaid и могут лечить только 100 пациентов в год, что приводит к черному рынку субоксона.
«Очень обидно, что услуги, которые нам нужны, недоступны, когда люди каждый день говорят: «Мы хотим бросить курить», а вы не можете помочь им бросить курить», — сказал Комбс. «Это не будет исправлено за одну ночь. Здесь нет пути."
Доверие строится, но еще нужно работать.
В начале февраля правоохранительные органы объявили о крупном задержании Опаны, что стало кульминацией расследования, начатого в июне. Сначала многие в сообществе предсказывали, что те, кто употреблял наркотики, просто перейдут на героин, поскольку розничная цена Опаны взлетела до небес.
Вместо этого люди переключились на метамфетамин, стимулятор.
«Это не имеет смысла, — сказал Комбс. «Но это то, что у них есть, и это то, что удерживает их от отказа».
Чиновники здравоохранения пытались активно помогать тем в сообществе, которые могли пройти через абстинентный синдром без доступа к препарату. Больница разработала протокол, чтобы помочь тем, кто абстинентный, поощряя их не лгать о своих симптомах, а честно говорить о том, что они были в абстинентном синдроме.
Хотя никто не пошел. Они были слишком напуганы, сказал Комбс.
Но мало-помалу люди начинают просить о помощи, выносить свои проблемы наружу.
Это надежда Остина, сказала Джессика Клэй, одна из немногих владельцев малого бизнеса в городе. Прошлой весной, когда началась эпидемия, она и ее муж начали продавать продукты с придорожного ларька на Мейн-стрит.
По ее словам, за последний год отношение к городу изменилось, так как проблемы с наркотиками стали достоянием общественности. До вспышки ВИЧ люди никогда не говорили о таких проблемах.
«Практически у каждого в сообществе есть знакомые или члены семьи, у которых есть проблемы с зависимостью», — сказал 30-летний Клэй, который шесть лет употреблял метамфетамин в подростковом и молодом возрасте.
Если бы у члена семьи был рак, люди бы этого не скрывали. Они говорили об этом и открыто обращались за помощью. По словам Клэя, это то, что должно произойти с болезнью зависимости, чтобы люди могли пройти реабилитацию и вернуться в Остин, чтобы помочь сообществу процветать.
Существуют признаки того, что состояние Остина улучшается. Клэй и ее муж расширили загородный рынок Риверз-Эдж до здания и открыли небольшой ресторан. Только что открылась Pizza King. Клэй с нетерпением ждет, когда множество пустых витрин вдоль главной улицы заполнятся небольшими магазинами, которыми владеют местные предприниматели.
«У нас есть отличный город, который пережил действительно трудные времена, — сказала она, — но мне не терпится увидеть, что будет с ним в будущем».
Позвоните репортеру IndyStar Шари Рудавски по телефону (317) 444-6354. Следуйте за ней на Twitter: @srudavsky.
