Уважаемый британский медицинский журнал The Lancet анализирует недавнее решение FDA отодвинуть крайний срок рассмотрения заявки Gilead на использование препарата Truvada для лечения СПИДа в качестве формы доконтактной профилактики (ДКП).
Что становится все более очевидным, так это то, что одобрение FDA, когда оно будет получено, будет далеко не концом истории.
Ближайшие перспективы антиретровирусной доконтактной профилактики (ДКП) потерпели неожиданное поражение на этой неделе, всего за несколько дней до того, как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) должно было вынести свое решение о комбинированной таблетке тенофовира и эмтрицитабина для приема один раз в день (TDF). — FTC, продаваемый под названием Truvada компанией Gilead Sciences, Фостер-Сити, Калифорния, США) для снижения риска заражения ВИЧ половым путем у серонегативных лиц с высоким риском. Когда журнал собирался напечатать, FDA отодвинуло крайний срок для принятия решения с 15 июня до середины сентября, чтобы дать себе больше времени для оценки пересмотренного плана управления рисками Gilead для комбинации препаратов — первой, которую оценило Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. FDA для использования в качестве PrEP.
Необычный шаг со стороны FDA последовал за встречей в начале мая, во время которой PrEP сделала огромный шаг к тому, чтобы стать клинической реальностью, когда Консультативный комитет FDA по противовирусным препаратам проголосовал за то, чтобы рекомендовать агентству одобрить использование TDF-FTC для профилактики ВИЧ. Антиретровирусные препараты уже используются как часть коктейля для лечения диагностированных случаев ВИЧ.
Команда панель FDA ему было поручено принять решение о пригодности TDF-FTC в качестве ДКП в трех группах населения, с 19 голосами против трех за одобрение комбинации препаратов в качестве ДКП для ВИЧ-серонегативных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ); 19 против двух при одном воздержавшемся за ВИЧ-неинфицированных партнеров ВИЧ-инфицированных (серодискордантные пары); и гораздо более близкое голосование: 12 голосов против восьми против при двух воздержавшихся за «других лиц, подверженных риску заражения ВИЧ в результате полового акта».
Узкий перевес в пользу одобрения в нечетко определенной популяции «других лиц из группы риска» мог сыграть свою роль в решении FDA отложить одобрение, но более вероятно, что некоторые опасения по поводу безопасности были высказаны во время заседания консультативного комитета. руководство агентства к более осторожному подходу.
Тот факт, что TDF-FTC для PrEP эффективен при правильном приеме, в настоящее время широко признан — исследование IPrEx у мужчин и трансгендерных женщин, имеющих половые контакты с мужчинами, например, показало, что TDF-FTC привел к снижению передачи ВИЧ на 44% при лечении. группу по сравнению с группой плацебо, но снижение числа ВИЧ-инфекций достигло 70%, когда участники придерживались схемы лечения ДКП в течение 90% и более дней исследования. Аналогичным образом, исследование Partners PrEP среди серодискордантных пар в Кении и Уганде показало, что ежедневный прием TDF-FTC снижает риск заражения ВИЧ на 73%. Вместо этого главный предмет разногласий на встрече в мае был сосредоточен на том, следует ли требовать отрицательный результат теста на ВИЧ, прежде чем человеку может быть назначен TDF-FTC: гарантия, которую некоторые из тех, кто представил доказательства комиссии FDA, считают необходимой для предотвратить появление устойчивых к лекарственным препаратам штаммов ВИЧ, если инфицированные люди получали препарат.
Майкл Вайнштейн является президентом AIDS Healthcare Foundation (Лос-Анджелес, Калифорния, США), который провел громкую кампанию против ПДК и активно обращался в FDA перед встречей в мае. Вайнштейн сказал TLID, что одобрение TDF-FTC будет равносильно «опасному эксперименту», но что «если FDA в конечном итоге одобрит препарат для профилактического использования, как минимум они должны потребовать тестирования на ВИЧ как часть протокола». Gilead предложила предоставить бесплатное тестирование на ВИЧ в рамках своей стратегии по снижению риска, но детали того, как это будет проводиться, еще предстоит согласовать с FDA.
Еще одна проблема связана с соблюдением режима лечения. Испытание CAPRISA 004 , который показал, что 1% гель тенофовира, используемый до и после полового акта, значительно снижает риск заражения женщин ВИЧ, вызвал сенсацию, когда он был представлен на конференции AIDS 2010 в Вене, Австрия, и вдохнул новую жизнь в поиски эффективного способа ДКП. Но в разговоре с The Lancet в то время один из главных исследователей исследования Салим Абдул Карим охарактеризовал приверженность как «ахиллесову пяту судебного процесса». За 2 года, прошедшие после CAPRISA 004, данные об испытаниях поступали быстро и в изобилии: испытание IPrEx в ноябре 2010 г., за которым последовали PrEP и TDF2 от Partners в июле 2011 г. Но проблемы с поддержанием и измерением соблюдения режима лечения сохраняются.
«Взаимосвязь доза-реакция, наблюдаемая в этих испытаниях, подчеркивает важность соблюдения режима — если вы не используете ДКП, то есть не имеете лекарство на борту, когда подвергаетесь риску заражения ВИЧ, ДКП не может вас защитить», — говорит Кэтрин Хэнкинс, зам. Директор по науке Амстердамского института глобального здравоохранения и развития. «Испытание FemPrEP было остановлено из-за бесполезности, когда не было замечено никакой разницы в показателях ВИЧ-инфекции в двух группах исследования, а первоначальные данные о концентрациях лекарств свидетельствуют о том, что приверженность лечению была очень низкой», — объясняет Ханкинс. «Испытание VOICE, в том числе с участием женщин, прекратило прием тенофовира в виде геля и тенофовира перорально из-за бесполезности, и мы ожидаем данных об уровне приверженности».
Как и в случае беспокойства по поводу достоверности ВИЧ-статуса у лиц, которым назначена ДКП, беспокойство по поводу низкого уровня приверженности лечению вызвано страхом появления штаммов ВИЧ, устойчивых к антиретровирусным препаратам. «Что нас действительно беспокоит, так это то, что широкое использование без надлежащего контроля за пределами ситуаций высокого риска может совпасть со вспышкой устойчивых штаммов ВИЧ, что негативно скажется на доступности терапевтических средств для всего населения», — говорят Джузеппе Пимпинелла и Ренато Бертини Мальгарини из Итальянского агентства по лекарственным средствам, Рим, Италия, которые утверждают, что использование антиретровирусных препаратов для ДКП «должно быть ограничено отдельными группами пациентов с высоким риском». Хэнкинс соглашается. «Как на индивидуальном, так и на популяционном уровне необходима адаптация к тем людям и тем группам населения, которые нуждаются в дополнительных профилактических подходах и которые, скорее всего, получат пользу от программ ДКП», — утверждает она, добавляя, что математическое моделирование для прогнозирования результатов приоритетности ДКП для определенных групп населения, включая мужчин и трансгендерных женщин, имеющих половые контакты с мужчинами, работников секс-бизнеса и лиц, употребляющих инъекционные наркотики, показал, что в большинстве эпидемических ситуаций наиболее экономически эффективными являются программы ДКП для ключевых групп населения.
Хотя стоимость курса TDF-FTC для ДКП будет низкой по критериям одобрения FDA, экономическая эффективность любого вмешательства ДКП является особенно важным соображением в странах с низким и средним уровнем дохода, где ВИЧ наиболее распространен. распространенный. Пимпинелла и Мальгарини отмечают, что многие лица, подвергающиеся наибольшему риску заражения ВИЧ, находятся в неблагоприятном социальном положении, а стоимость препаратов — по оценкам, варьируется от 6000 до 14000 XNUMX долларов США — является лишь одним из факторов, который следует учитывать при составлении бюджета на ДКП. «Оптимальный пакет ДКП включает не только рецепты, но и такие компоненты, как тестирование, долгосрочный мониторинг и поддерживающие поведенческие вмешательства», — объясняет Кристин Андерхилл, член Центра междисциплинарных исследований СПИДа Йельского университета в США.
Экономическое обоснование ДКП дополнительно осложняется потенциальным конфликтом приоритетов, возникающим из-за того, что одни и те же препараты используются для лечения и профилактики. «Очевидно, что когда в PrEP используются одни и те же препараты, что и в программах лечения, приходится идти на компромисс», — отмечает Хэнкинс. Она утверждает, что «с этической точки зрения первоочередное внимание к лекарственным средствам должно быть отдано тем, кто больше всего в них нуждается, тем, кто живет с ВИЧ, у которых есть симптомы, клиническое ухудшение состояния и которые столкнутся со значительным заболеванием и риском смерти в не столь отдаленном будущем». . Она утверждает, что устранение существующих узких мест в лечении должно стать программным приоритетом для большинства стран.
Что становится все более очевидным, так это то, что одобрение FDA, когда оно будет получено, будет далеко не концом истории. «Поскольку использование PrEP в настоящее время ограничено, трудно точно предсказать, каковы будут все последствия PrEP в реальных условиях», — говорит Андерхилл. «Участники клинических испытаний не уверены, получают ли они плацебо или активное лекарство, и они также не уверены, эффективно ли активное лекарство. Реальные пользователи будут иметь другие ожидания в отношении эффективности PrEP, и необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, как PrEP впишется в их повседневную жизнь». Некоторые исследования, такие как испытание iPrEx Open-Label Extension, уже проводятся, чтобы попытаться ответить на некоторые из этих вопросов, в то время как Андерхилл указывает на важную роль продолжения исследований наиболее эффективных способов обучения и поддержки пользователей PrEP «для того, чтобы чтобы максимально повысить безопасность и эффективность PrEP в реальных условиях».
В прошлом году ВОЗ отложила выпуск своего руководства документ изложение рекомендаций в отношении подхода общественного здравоохранения к лечению ВИЧ-серодискордантных пар, чтобы в него можно было включить новые рекомендации, основанные на новых данных, которые в то время стали известны в результате клинических испытаний ДКП. Более полный обзор фактических данных о ДКП в форме Быстрых рекомендаций ВОЗ должен быть представлен до июля этого года и проложит путь странам к «проведению демонстрационных проектов для определения того, может ли ДКП предоставляться экономически эффективным и культурным образом». -соответствующим образом», — говорит Хэнкинс. Тем временем Вайнштейн поклялся, что «битва против PrEP только началась».
